พาราเซตามอล กับการใช้เกินขนาดและวิธีรักษา

Paracetamol หรือยาพารา ที่เราชอบเรียกกัน น่่าจะเป็นยาที่ผู้คนโดยส่วนใหญ่รู้จักกันดี
แ่ต่อาจยังไม่ดีเพียงพอ กับสถานการณ์ฉุกเฉินที่เกิดจากยาตัวนี้..
โดยเฉพาะการแก้พิษเบื้องต้น จากการใช้เกินขนาด ไม่ว่าจะด้วยเหตุผลใดก็ตามที

หยิบข้อมูลเรื่องนี้มาฝาก เผื่อว่ายามจำเป็นจะสามารถหยิบมาใช้งานได้ทันท่วงทีนะคะ

พาราเซตามอล หรือ Acetaminophen เป็นยาแก้ปวดที่ใช้กันอย่างแพร่หลาย และใช้มากเป็นอันดับหนึ่ง หาซื้อได้ง่ายและไม่มีฤทธิ์ข้างเคียงต่อทางเดินอาหาร

กลไกการเกิดพิษ
ในขนาดรักษา พาราเซตามอลกว่า 95% จะถูกเมตาโบไลซ์ที่ตับด้วยกระบวนการ conjugation กลายเป็นสารที่ไม่เป็นพิษ แล้วถูกขับออกจากร่างกาย อีก 5% ถูกเมตาโบไลซ์ โดยเอนไซม์ cytochrome P-450 ได้เป็นเมตาโบไลต์ที่มีพิษ แต่จะถูกกำจัดโดยกลูตาไธโอน (glutathione) ซึ่งทำหน้าที่เป็น reducing agent จะจับกับสารพิษนี้และขับออกทางปัสสาวะ
แต่ในภาวะที่ได้รับพาราเซตามอลเกินขนาดเมตาโบไลต์ที่มีพิษนี้ จะมีปริมาณมากเกินความสามารถของกลูตาไธโอน ที่จะกำจัดได้ จึงเกิดความเป็นพิษต่ออวัยวะต่างๆ ของร่างกาย เช่น ตับและไต
มีการศึกษาพบว่า ร่างกายคนเรามี glutathione ที่จะทำลายพาราเซตามอล ที่รับประทานเข้าไปไม่เกิน 7.5 กรัม หรือ 150 มก./กก. ในคนปกติ ค่าครึ่งชีวิตของพาราเซตามอลประมาณ 4 ชั่วโมง แต่ในภาวะที่ได้รับยาเกินขนาด ค่าครึ่งชีวิตอาจยาวเป็น 12 ชั่วโมงได้
ปกติพาราเซตามอลจะถูกดูดซึมอย่างรวดเร็ว แต่ในภาวะเป็นพิษ การดูดซึมจะลดลง อาจนานกว่า 4 ชั่วโมง โดยเฉพาะถ้ารับประทานยาอื่นร่วมด้วย

อาการพิษ
ระยะที่ 1: (1/2 ถึง 24 ชั่วโมงหลังกินยา) จะมีอาการคลื่นไส้ อาเจียน แต่ผู้ป่วยบางรายไม่มีอาการเลย ดังนั้นอาการในระยะแรกจึงไม่อาจบอกความรุนแรงของการได้รับพิษ
ระยะที่ 2: (24 ถึง 48 ชั่วโมงหลังกินยา) อาการคลื่นไส้ อาเจียนมักทุเลาขึ้น อาจมีอาการปวดท้องที่บริเวณด้านขวาบน และกดเจ็บ มีตับโต PT เริ่มยาขึ้น และ AST, ALT เริ่มสูงขึ้น
ในผู้ป่วยที่มีพิษต่อไต อาจมีปัสสาวะน้อย ซึ่งต้องวินิจฉัยแยกโรคระหว่างภาวะการพร่องปริมาตรโลหิตไหลเวียน และภาวะการเป็นพิษต่อไต (acute tubular necrosis)
ระยะที่ 3: (72 ถึง 96 ชั่วโมงหลังกินยา) อาจมีคลื่นไส้ อาเจียน อ่อนเพลีย ตัวเหลือง ตาเหลือง AST, ALT เพิ่มสูงขึ้นอย่างรวดเร็ว อาจสูงมากกว่า 10,000 IU/มล. อาการคล้ายตับอักเสบจากไวรัสเฉียบพลัน ในรายที่เป็นมากจะซึม และมีอาการ coma หรือ hepatic encephalopathy และมี PT ยาวนานขึ้น ผู้ป่วยอาจเสียชีวิตได้ในระยะนี้ อาจมีการเป็นพิษต่อไต ซึ่งจะตรวจพบ มี BUN และ creatinine สูงขึ้น การตรวจปัสสาวะอาจพบมี glucosuria, hematuria, pyuria และ granular cast นอกจากนี้ ยังมีอาการแทรกซ้อนอื่นๆ เช่น pancreatitis, myocardial damage โดยมี ST elevation, arrhythmias ในผู้ป่วยที่มีตับอักเสบรุนแรง อาจมี esophageal varices และความผิดปกติของ clotting และ thrombocytopenia ร่วมด้วย รวมทั้งอาจพบความผิดปกติทาง metabolism เช่น hypophosphatemia, metabolic acidosis ในกลุ่มผู้ป่วยที่ใช้ paracetamol เป็นประจำนานๆ อาจมี renal papillary necrosis
ระยะที่ 4: (4 วัน ถึง 1 สัปดาห์) ถ้าผู้ป่วยไม่เสียชีวิตในระยะที่ 3 อาการจะค่อยๆ ดีขึ้น การตรวจหน้าที่ตับกลับเป็นปกติ อาการอาจเลวลง มี fulminant heptatic failure, coagulopathy และ hypoglycemia
ควรตรวจวัดระดับพาราเซตามอลในเลือด ใน 4-24 ชั่วโมงหลังได้รับยาเกินขนาด และนำมาเทียบกับ Rumack-Matthew nomogram เป็นดัชนีพยากรณ์การเกิดพิษต่อตับได้ดีที่สุด ถ้าระดับอยู่เหนือเส้น nomogram (150 มก./มล. หลังได้รับยาไม่น้อยกว่า 4 ชั่วโมง) จะมีโอกาสเกิดพิษต่อตับ และควรให้การรักษาด้วยยาต้านพิษ

แนวทางการส่งตรวจห้องปฏิบัติการ
1. ถ้าผู้ป่วยมาถึงภายใน 24 ชั่วโมงหลังการกินยา
ภายหลังการกินยาไม่น้อยกว่า 4 ชั่วโมง เจาะเลือดส่งตรวจระดับยาพาราเซตามอล (ระดับยาที่เจาะก่อน 4 ชั่วโมงใช้แปลผลไม่ได้)
ถ้าเทียบผลระดับพาราเซตามอลกับ nomogram และพบว่าอยู่ในระดับที่เป็นพิษ จึงส่งเลือดตรวจ AST, ALT, BUN, creatinine และ PT (ไม่จำเป็นต้องส่งตรวจถ้าระดับยาไม่อยู่ในระดับที่อาจเกิดพิษได้)
2. ถ้าผู้ป่วยมาถึงภายหลัง 24 ชั่วโมง
เจาะเลือดส่งตรวจ AST, ALT, PT และ BUN หรือ creatinine อาจไม่จำเป็นต้องตรวจวัดระดับยาในเลือด

การรักษา
ความสำคัญของการรักษาภาวะเป็นพิษจากยาแก้ปวดพาราเซตามอลคือการให้ยาต้านพิษทันเวลา บ่อยครั้งที่ผู้ป่วยภาวะเป็นพิษจากยานี้มาที่แผนกฉุกเฉิน แล้วแพทย์ให้ยาตามอาการและปล่อยให้กลับบ้าน เนื่องจากผู้ป่วยไม่ค่อยมีอาการอะไร ทั้งๆที่ความจริงพิษของยาออกฤทธิ์ช้า กว่าจะพบอาการตับอักเสบก็ใช้เวลาหลายวัน และอาจเสียชีวิตได้ การให้ยาต้านพิษภายใน 24 ชั่วโมงจะช่วยให้ผู้ป่วยรอดชีวิตได้
1. ถ้าผู้ป่วยมาถึงภายใน 2 ชั่วโมงหลังกินยาให้ล้างท้อง แล้วให้ activated charcoal ขนาด 10 เท่าของยาที่กิน (เช่น ถ้ากินยาพาราเซตามอลขนาด 500 มก. จำนวน 20 เม็ด ต้องให้ activated charcoal 100 กรัม) และหลังจากนั้นประมาณ 2-4 ชั่วโมงจึงเริ่มให้ N-acetylcysteine
2. ถ้าผู้ป่วยมาถึงภายหลัง 2 ชั่วโมงหลังกินยา ไม่ต้องล้างกระเพาะอาหาร และถ้าไม่เกิน 4 ชั่วโมงหลังกินยา ให้ activated charcoal หนึ่งครั้ง ขนาด 10 เท่าของยาที่กิน และหลังจากนั้นประมาณ 2 ชั่วโมงจึงเริ่มให้ N-acetylcysteine
3. ถ้าผู้ป่วยมาถึงภายหลัง 4 ชั่วโมงหลังกินยาไม่ต้องล้างกระเพาะอาหาร และไม่ต้องให้ activated charcoal แต่เริ่มให้ N-acetylcysteine ได้เลย
4. ถ้าผู้ป่วยมาถึงภายหลัง 24 ชั่วโมงหลังกินยา และพบความผิดปกติ คือ มีเอนไซม์ตับขึ้นเร็ว (มากกว่า 2 เท่า) ใน 24 ชั่วโมง หรือ PT มากกว่า 2 เท่า หรือในระยะที่ 3 มี bilirubin สูงกว่า 4 มก./ดล. ให้เริ่มการรักษาด้วย N-acetylcysteine
N-acetylcysteine เป็นสารตั้งต้นในการสร้าง glutathione ที่ช่วยจับกับเมตาโบไลต์ที่เป็นพิษของพาราเซตามอล

ข้อบ่งชี้ในการให้ยา N-acetylcysteine คือ
1. ระดับยาพาราเซตามอลในเลือด เมื่อเทียบกับ nomogram แล้วอยู่ในระดับที่เป็นพิษ
2. ถ้าไม่สามารถตรวจวัดระดับพาราเซตามอลในเลือดได้ ให้พิจารณาจากขนาด ถ้ามากกว่า 140 มก./กก. หรือ 7.5 กรัมในผู้ใหญ่
3. มีประวัติกินยาพาราเซตามอล และตรวจพบเอนไซม์ตับสูงขึ้น และหรือ PT ยาวขึ้น
ขนาดของยาที่ให้คือ ครั้งแรกให้ N-acetylcysteine 140 มก. ต่อน้ำหนักตัวของผู้ป่วย 1 กก. หลังจากนั้น ให้ในขนาด 70 มก./กก. ทุก 4 ชั่วโมง รวม 17 ครั้ง
การให้ยา N-acetylcysteine จะได้ผลดีที่สุดถ้าสามารถให้ภายใน 10 ชั่วโมงหลังจากผู้ป่วยได้รับยา paracetamol ระยะ 10-24 ชั่วโมงยาก็ยังได้ผลดี แต่ถ้าเกิน 24 ชั่วโมงไปแล้ว ไม่สามารถป้องกันอาการอักเสบของตับ แต่ยังสามารถลดความรุนแรงของการอักเสบของตับได้ ดังนั้นแม้ผู้ป่วยจะมาช้า การให้ N-acetylcysteine ก็ยังให้ผลดีอยู่
ผู้ป่วยอาจจะมีอาการคลื่นไส้ อาเจียน จากยาได้ อาการข้างเคียงที่สำคัญของการใช้ N-acetylcysteine คือ ผู้ป่วยมีอาจมีอาการแพ้ หน้าบวม มี urticaria จาก anaphylactoid reaction ซึ่งถ้าพบอาการข้างเคียงดังกล่าวต้องชั่งน้ำหนักดูพิษของ paracetamol และปฏิกิริยา anaphylactoid ถ้าจำเป็นก็ให้ N-acetylcysteine ต่อ โดยให้ steroid และ antihistamine คุมไว้ และสังเกตอาการอย่างใกล้ชิด

เอกสารอ้างอิง
1. สมิง เก่าเจริญ. สารพิษ. กรุงเทพฯ: หมอชาวบ้าน, 2541; 298-302
2. สัมมน โฉมฉาย, สุรจิต สุนทรธรรม. Non-Narcotic Analgesics and NSAIDs Overdose ใน เวชศาสตร์ฉุกเฉิน. กรุงเทพฯ: นำอักษรการพิมพ์, 2542; 847-854

ขอขอบคุณแหล่งที่มา: http://203.157.48.90/Risk_Chm_2551/cmtox/datalink_1/tab2.php